Τι γίνεται όταν μας τσιμπήσει μέλισσα ή σφήκα; Πώς αντιδρά ο οργανισμός και πώς πρέπει να δράσουμε;Στην Ελλάδα συναντά κανείς τη μέλισσα που παράγει το μέλι και το κερί, την κοινή σφήκα με κιτρινόμαυρες ραβδώσεις που κάνει φωλιές είτε στο χώμα, ή κάτω από πέτρες ή στις γωνίες των σπιτιών και τη μεγάλη σφήκα (vespa orientalis) που είναι καφέ χρώματος και ανάλογα με την γεωγραφική περιοχή λέγεται και σκούργος ή σερσένι ή σερσέκι.
Τα έντομα αυτά δεν είναι επιθετικά και επιτίθενται μόνο όταν κινδυνεύσουν τα ίδια ή οι φωλιές τους. Με τα δήγματα ή τα κεντρίσματά τους αδειάζουν το δηλητήριό τους ή αφήνουν όλο το κεντρί τους (μέλισσες) μέσα στο δέρμα και προκαλούν αντιδράσεις του οργανισμού που μπορεί να είναι ακόμη και απειλητικές για τη ζωή.
ΠΩΣ ΑΝΤΙΔΡΑ Ο ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΣΕ ΤΣΙΜΠΗΜΑ
Ας δούμε λοιπόν αναλυτικά ποιες είναι οι αντιδράσεις του ανθρώπινου οργανισμού μετά από δήγμα υμενοπτέρου.
Το τσίμπημα ενός υμενόπτερου φυσιολογικά προκαλεί στο δέρμα μία μικρή τοπική αντίδραση που οφείλεται στην τοξική δράση του δηλητηρίου. Η φυσιολογική αυτή αντίδραση εξαρτάται από το σημείο του νυγμού, δηλαδή αν ένα άτομο τσιμπηθεί σε κάποιο σημείο όπως το χέρι ή το πόδι θα παρουσιάσει τοπικό ερεθισμό με εξάνθημα και μικρό πρήξιμο (συνήθως διαμέτρου 5-6 cm) πόνο ή και φαγούρα. Αν τσιμπηθεί στο βλέφαρο η αντίδραση θα είναι πιο ενοχλητική εξ αιτίας του διαφορετικού είδους του ιστού και της λεπτότητας του οργάνου.
Αν δηλαδή το άτομο τσιμπηθεί σε μαλακούς ιστούς όπως χείλη, γλώσσα, βλέφαρα κλπ τότε η αντίδραση θα είναι σαφώς εντονότερη, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι το άτομο είναι αλλεργικό στο δηλητήριο του εντόμου. Η βλάβη παρέρχεται πλήρως σε 2-3 μέρες χωρίς ιδιαίτερη φροντίδα.
Όταν το άτομο είναι αλλεργικό στο δηλητήριο του εντόμου, τότε μπορούν να εμφανιστούν διαφορετικής βαρύτητας αντιδράσεις που κυμαίνονται από την μεγάλη τοπική αντίδραση μέχρι τη βαριά συστηματική αναφυλαξία (αλλεργικό shock).
ΜΕΓΑΛΗ ΤΟΠΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ
Είναι δερματική αντίδραση σαφώς μεγαλύτερης εκτάσεως από την απλή τοπική που οφείλεται απλά στη δράση του δηλητηρίου και η αντίδραση εξαρτάται από το σημείο του σώματος που θα γίνει το τσίμπημα. Αν π.χ τσιμπηθεί η παλάμη του χεριού θα εμφανισθεί οίδημα και ερυθρότητα μέχρι τον αγκώνα ή και όλο το χέρι και μπορεί να συνυπάρχει λεμφαγγειϊτιδα και διόγκωση των συστοίχων λεμφαδένων. Βακτηριακή μόλυνση δεν συμβαίνει συνήθως λόγω πιθανόν της βακτηριοστατικής δράσης του δηλητηρίου. Δίνει όμως το πρώτο μήνυμα ότι το άτομο πρέπει να επισκεφθεί αλλεργιολόγο για να λάβει οδηγίες για μελλοντικό τσίμπημα, που μπορεί να είναι περισσότερο απειλητικό..
ΗΠΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑ
Στην περίπτωση αυτή, μετά το τσίμπημα σε κάποιο σημείο του σώματος, μπορεί να εμφανισθεί δερματικό εξάνθημα κνιδωτικό (σαν να έχει τριφτεί το δέρμα με τσουκνίδα), που μπορεί να επεκτείνεται πέραν από τη θέση του τσιμπήματος, ακόμη και σε ολόκληρο το σώμα, παραμένει όμως πάντοτε στο δέρμα και δεν επηρεάζει άλλους ιστούς(βλεννογόνους). Στην περίπτωση αυτή δεν υπάρχουν συνήθως άλλα συμπτώματα εκτός από τον έντονο κνησμό. Αυτή η αντίδραση είναι
σοβαρότερη από την τοπική αλλά αν περιορισθούν τα συμπτώματα ΜΟΝΟΝ στο δέρμα, δεν εγκυμονεί κινδύνους για την ζωή του ανθρώπου.
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑ
Είναι η σοβαρότερη αντίδραση και συνήθως εμφανίζεται λίγα λεπτά (2-30)`μετά από το τσίμπημα. Εμφανίζεται κνησμός σε παλάμες και πέλματα, αρχικά διάχυτη ερυθρότητα (κοκκίνισμα) σε όλο το σώμα, μετά κνιδωτικό εξάνθημα όπως περιγράφηκε προηγουμένως, ή οίδημα ακόμη και σε απομακρυσμένα σημεία από το τσίμπημα, καταρροή, ρινική συμφόρηση, ξηρός βήχας, συμπτώματα ασθματικής κρίσης, βράχνιασμα, ‘‘θάμπωμα’’ στα μάτια, ζάλη. Μπορεί ακόμη και απώλεια των αισθήσεων. Η αρτηριακή πίεση πέφτει (μερικές φορές δεν μπορεί να μετρηθεί), ο σφυγμός γίνεται αδύναμος και συχνός.
Μπορεί ακόμη να εμφανισθούν και άλλα συμπτώματα ανάλογα με την βαρύτητα της αντίδρασης και από άλλα όργανα η οργανικά συστήματα όπως από το γαστρεντερικό που συνίστανται σε διάρροια, κοιλιακό άλγος, ναυτία, εμετό και από το νευρικό σύστημα συμπτώματα με τη μορφή σύγχυσης, λιποθυμίας, σπασμών ή και κώματος και αποτελούν συνήθως επακόλουθα καρδιαγγειακής καταπληξίας.
Τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί να εμφανισθούν όλα ή συνδυασμός αυτών με διαφορετική ένταση κάθε φορά.
Πολύ σπάνια μπορεί να εμφανισθεί κεραυνοβόλος συστηματική αναφυλαξία με αποτέλεσμα την μοιραία κατάληξη. Συνήθως υπάρχει χρόνος εξαιρετικά περιορισμένος και μόνο αν ο πάσχων και το περιβάλλον είναι ενήμεροι για το τι πρέπει να πράξει και εφοδιασμένο με τα κατάλληλα φάρμακα, μπορεί να αντιμετωπίσει άμεσα την κατάστασή του μέχρις ότου βρεθεί υπό ιατρική φροντίδα.
ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΕ ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΤΣΙΜΠΗΜΑΤΑ
Εδώ θα κάνουμε μία παρένθεση στις αλλεργικές αντιδράσεις για να αναφέρουμε στην περίπτωση «δηλητηρίασης» του οργανισμού σε περίπτωση μεγάλου αριθμού τσιμπημάτων.
Πιο συγκεκριμένα όταν τα τσιμπήματα είναι περισσότερα από 50 για παιδί και περισσότερα από 80 για ενήλικο, η τοξική αντίδραση είναι αναμενόμενη παρά το γεγονός ότι η θανατηφόρος δόση ενίεται σε περίπτωση εκατοντάδων ή χιλιάδων νυγμών.
Σε περίπτωση μοιραίου μετά από πολλαπλά τσιμπήματα, αυτό επέρχεται μετά πάροδο αρκετών ημερών και αποδίδεται σε νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχές της πήξης του αίματος ή νέκρωσης του εγκεφάλου που φαίνεται ότι προκαλούν άμεσα τα πεπτίδια μελιτίνη, απαμίνη και οι κινίνες που διεισδύουν στο Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό.
ΟΠΩΣΔΗΠΟΤΕ ΣΕ ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΔΗΓΜΑΤΑ ΕΠΙΒΑΛΛΕΤΑΙ Η ΑΜΕΣΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ.
ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
Πριν ασχοληθούμε με την αντιμετώπιση των αντιδράσεων από δήγμα εντόμου ας επιχειρήσουμε πρώτα να απαντήσουμε σε μερικές ερωτήσεις.
1η ερώτηση:Αλλεργικό άτομο με άλλης μορφής αλλεργία πχ άσθμα πρέπει να έχει μαζί του αδρεναλίνη;
Απάντηση: αν δεν υπάρχουν ενδείξεις ευαισθητοποίησης στο δηλητήριο των υμενοπτέρων τότε δεν υπάρχει κανένας λόγος να έχει μαζί του το τσαντάκι με τα φάρμακα.
2η ερώτηση:Αν το άτομο είναι αλλεργικό στην μέλισσα θα είναι και στην σφήκα ;
Απάντηση: Δεν είναι το σύνηθες. Πρακτικά οι διασταυρούμενες αντιδράσεις στην μέλισσα και τις σφήκες είναι ανύπαρκτες. Αντίθετα συχνά υπάρχουν διασταυρούμενες αντιδράσεις στο δηλητήριο των διαφόρων σφηκών. Θεωρητικά επειδή υπάρχει μία ουσία κοινή στο δηλητήριο όλων των εντόμων, η υαλουρονιδάση, μπορεί να εμφανισθεί διασταυρούμενη αντίδραση, όμως πολύ σπάνια η ουσία αυτή αποτελεί τον κύριο παράγοντα της συστηματικής αναφυλαξίας.
3η ερώτηση:‘Περνάει’ η υπερευαισθησία στα υμενόπτερα με τον καιρό;
Απάντηση: Ναι αν το άτομο δεν τσιμπηθεί για 5 χρόνια από το ίδιο έντομο (συνήθως για διάστημα > 5 χρόνια). Στην περίπτωση αυτή υπάρχει πιθανότητα, υπολογίζεται σε 40%, να απαλλαγεί το άτομο από την αλλεργική αυτή προδιάθεση.
Το πρόβλημα όμως είναι αρκετά σοβαρό για να αφήνεται στην τύχη του και στη φυσική επιλογή. Άρα καταλήγει κανείς στη λύση της προσπάθειας απευαισθητοποίησης.
Πρέπει επίσης να τονισθεί ότι για 2-3 εβδομάδες μετά την εκδήλωση αλλεργικής αντίδρασης οι δερματικές εξετάσεις μπορεί να είναι αρνητικές. Αυτό σημαίνει ότι η προσωρινά ανενεργός αυτή περίοδος δεν θα πρέπει να θεωρηθεί ότι αποτελεί απαλλαγή από το πρόβλημα.
4η ερώτηση:Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο να αναπτύξουν συστηματική αναφυλαξία στο δηλητήριο των υμενοπτέρων;
Απάντηση: Ο κανόνας είναι ότι αυτοί που εκτίθενται περισσότερο στα δήγματα έχουν αυξημένη πιθανότητα να αναπτύξουν αλλεργία στο δηλητήριο (μελισσοκόμοι – γεωργοί-κτηνοτρόφοι και όσοι γενικά είναι εκτεθειμένοι στη φύση.
Για την ευαισθητοποίηση απαιτούνται προηγούμενα τσιμπήματα λιγότερα για τη σφήκα και περισσότερα για τη μέλισσα.
5η ερώτηση:Υπάρχει εποχική κατανομή στην εμφάνιση κρουσμάτων δηγμάτων υμενοπτέρων;
Απάντηση: Ναι, οι μέλισσες τσιμπούν συνήθως τους πρώτους καλοκαιρινούς μήνες, ενώ οι σφήκες προς το τέλος του καλοκαιριού και το φθινόπωρο.
6η ερώτηση:Υπάρχουν πληθυσμιακές ομάδες που οι θάνατοι από αναφυλαξία είναι συχνότεροι;
Απάντηση: Ναι σε ηλικιωμένα άτομα και σε παιδιά μικρότερα των 10 χρονών.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΣΙΜΠΗΜΑΤΟΣ
Πως πρέπει λοιπόν να αντιδράσουμε σε ένα δήγμα υμενοπτέρου;
Α. ΓΕΝΙΚΑ
1. ψυχραιμία
2.Αφαίρεση του κεντριού γρήγορα γιατί όσο παραμένει απελευθερώνεται δηλητήριο που επιτείνει την αντίδραση (μέλισσα).
3. Τοπικά επιθέματα πάγου.
4.Αντισταμινικά για τον κνησμό.
5.Τοπικά αντιϊσταμινικά.
Συνήθως αυτά αρκούν όταν είναι η πρώτη φορά που ένα υμενόπτερο μας τσιμπάει και γενικά όταν η αντίδραση είναι μικρή τοπική.
Β. Όταν κάποιος εμφανίζει μεγάλη τοπική ή ήπια συστηματική αναφυλαξία.
1.Όλα τα παραπάνω και επιπλέον τοπικά και από το στόμα κορτικοειδή (κορτιζόνη).
2.Σίγουρα πρέπει να επισκεφθεί ειδικό γιατρό(αλλεργιολόγο). Εκείνος θα κρίνει αν πρέπει να προχωρήσει σε έλεγχο (ο οποίος περιλαμβάνει δερματικές δοκιμασίες η και εξετάσεις αίματος) και να του δώσει κατάλληλες οδηγίες.
Στις περιπτώσεις αυτές δεν συνιστάται η έναρξη ειδικής θεραπείας απευαισθητοποίησης.
Γ. Τι πρέπει να κάνει κάποιος που εμφάνισε σοβαρή συστηματική αντίδραση.
1. Θα πρέπει να έχει προηγηθεί ενημέρωση ώστε ο ασθενής να έχει μαζί του ένα τσαντάκι με συσκευή αδρεναλίνης με την οποία είναι δυνατόν να χορηγηθεί αδρεναλίνη άμεσα ακόμη πάνω από τα ρούχα, αντισταμινικά και ένεση ή σταγόνες ή χάπι κορτιζόνης.
ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΣΙΜΠΗΜΑΤΩΝ
Υπάρχουν γενικές οδηγίες αποφυγής;
Ναι, και είναι:
• Αποφυγή πανικού και ξαφνικών περιστροφικών κινήσεων σε παρουσία εντόμου. Τα έντομα γίνονται επιθετικά όταν αισθάνονται ότι απειλούνται. Π.χ. είστε στο αυτοκίνητο και αντιλαμβάνεστε την παρουσία εντόμου. ΜΗΝ ΠΡΟΣΠΑΘΗΣΕΤΕ ΝΑ ΕΞΟΝΤΩΣΕΤΕ ΤΟ ΕΝΤΟΜΟ. Ανοίξτε τα παράθυρα, φροντίστε αμέσως να παρκάρετε προσωρινά όπου μπορέσετε, κατεβείτε από το αυτοκίνητο, ανοίξτε όλες τις πόρτες και είναι βέβαιο ότι το έντομο θα αποδράσει χωρίς να επιτεθεί.
• Οι οδηγοί μοτοσυκλέτας θα πρέπει να έχουν πάντοτε κατεβασμένη τη ζελατίνη προστασίας του κράνους και να μην οδηγούν ποτέ γυμνοί πάνω από τη μέση ή με κοντό παντελονάκι.
• Τα υμενόπτερα είναι πιο επιθετικά αργά τις απογευματινές ώρες και σε θερμό και υγρό περιβάλλον και όταν απειλούνται. Επίσης κατά την διαδικασία του τσιμπήματος εκκρίνουν φερορμόνες που παρακινούν και άλλα έντομα να επιτεθούν.
• Μείνετε μακριά από μέρη που συναθροίζονται τα έντομα π.χ ανοιχτούς κάδους απορριμάτων, σάπια φρούτα, ανθισμένα λουλούδια και πατητήρια σταφυλιών κ.α.
• Αποφύγετε να φοράτε αρώματα, λακ, αντιηλιακά με έντονες οσμές διότι προσελκύνουν έντομα.
• Τα εντομοαπωθητικά (spray ή gel) δεν είναι αποτελεσματικά.
• Μην φοράτε χαλαρά ενδύματα με έντονα χρώματα και σχέδια, προτιμήστε χρώμα λευκό- πράσινο (χακί) και ανοιχτό καφέ.
• Αποφύγετε τις κηπουρικές εργασίες και κάνετε τις μόνο αν φοράτε καπέλο γάντια, μακριά ρούχα.
• Μην αφήνετε υπολείμματα τροφών στην ύπαιθρο.
• Τοποθετήστε ειδικές σίτες στα παράθυρα.
• Φοράτε πάντα κλειστά υποδήματα ιδίως έξω από το σπίτι.
• Μην ξεχνάτε κράνος και γάντια όταν οδηγείτε μοτοσυκλέτα.
• Προσέχετε όταν ψαρεύετε στην ακτή γιατί μαζεύονται έντομα (ιδίως σφήκες)
• Σε περίπτωση επίθεσης εντόμων καλύψετε το κεφάλι και τα χέρια με υφάσματα και απομακρυνθείτε σε ασφαλές σημείο με ηρεμία
• Έχετε κινητό όταν εργάζεστε στην εξοχή ή εκδράμετε.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΦΥΛΑΞΙΑΣ
1) Συνεκτίμηση άλλων παραγόντων όπως ασθένειες και λήψη φαρμάκων γιατί μπορεί να χρειάζεται μείωση της δόσης ή αντίθετα κάποια φάρμακα ελαττώνουν την δράση της αδρεναλίνης.
2) ξαπλώνουμε τον άρρωστο έχοντας το σημείο του δήγματος πιο χαμηλά από την καρδιά
3) κάνουμε ένεση αδρεναλίνης η οποία μπορεί να επαναληφθεί μετά από 20’.
4) χορηγούμε αντιϊσταμινικά
5) αν έχει δύσπνοια κάνουμε εισπνοή με βρογχοδιασταλτικά
6) χορηγούμε σταγόνες ή χάπι κορτιζόνης ή καλύτερα ένεση
7) μεταφέρεται ο ασθενής σε νοσοκομείο για 24ωρη παρακολούθηση ακόμη και αν έχει βελτιωθεί η κλινική εικόνα γιατί υπάρχει ο κίνδυνος υποτροπής
8) αφαίρεση κεντριού.
Όπως αναφέρεται και παραπάνω σε περίπτωση που ο ασθενής εμφανίσει σοβαρή συστηματική αναφυλακτική αντίδραση είναι σε πολύ αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσει σοβαρότερο επεισόδιο κάποια επόμενη φορά και για αυτό είναι απαραίτητη η άμεση αλλεργιολογική εκτίμηση.
Ο αλλεργιολόγος θα προσδιορίσει το υπεύθυνο έντομο (μέλισσα ή σφήκα και το είδος). Αυτό γίνεται από το ιστορικό αφ’ ενός και από τις δερματικές εξετάσεις ή τα Rast αφ’ ετέρου.
Σε κάθε περίπτωση απαιτείται παρακλινικός έλεγχος ακόμη και αν ο ασθενής είναι μελισσοκόμος και αναγνωρίζει τα έντομα ή υπάρχει στο σημείο του νυγμού κεντρί και άρα πρόκειται για μέλισσα ή ακόμη και αν υπάρχει το «πειστήριο του εγκλήματος» δηλαδή το νεκρό έντομο και οπωσδήποτε όταν δεν συμβαίνει τίποτε από τα ανωτέρω και ο ασθενής είναι πανικόβλητος και δεν μπορεί να δώσει καμιά πληροφορία.
Ο παρακλινικός έλεγχος μας δίνει την βεβαιότητα για το είδος του εντόμου ώστε να γνωρίζουμε από τι έντομο θα πρέπει να απευαισθητοποιηθεί ο ασθενής.
Επίσης ανοσοθεραπεία δηλαδή η απευαισθητοποίηση αποτελεί την καλύτερη επιλογή για τα άτομα με τεκμηριωμένες σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις.
Παρέχει προστασία που φθάνει σχεδόν σε επίπεδα ίασης. Η τεχνική της βασίζεται στην προοδευτικά αυξανόμενη χορήγηση δηλητηρίου μέχρι η χορηγούμενη δόση να αντιστοιχεί σχεδόν στο δηλητήριο αυτό δύο εντόμων.
Είναι αποτελεσματικής διάρκειας τουλάχιστον 5 χρόνια, αλλά πρέπει να γίνεται με όλους τους αυστηρούς κανόνες γιατί πάντα υπάρχει ο κίνδυνος πρόκλησης επεισοδίου συστηματικής αναφυλαξίας.
Σε παιδιά < 5 ετών δεν συνιστάται η έναρξη ανοσοθεραπείας με γνώμονα ότι ο κίνδυνος από νέο τσίμπημα είναι μικρότερος ενώ οι πολλές ενέσεις πιθανόν να έχουν ψυχολογική επίπτωση στο παιδί.
Φούλη Κατούφα
Παιδίατρος, Επιμελήτρια Α' Παιδιατρικής Κλινικής, Παιδιατρικού Κέντρου Αθηνών
www.paidiatriki.gr
